KANKER PAYUDARA

I.                  DEFINISI

Kanker payudara adalah kanker pada jaringan. Ini adalah jenis kanker paling umum yang diderita kaum wanita.

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD), (Handoyo, 2005).

II.               ETIOLOGI

Faktor penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya, faktor reproduksi Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. Penggunaan hormon Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker ini sebelum menopause. Penyakit fibrokistik Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik  risiko meningkat hingga 5 kali (Karten, 2003).

 Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara barat dan bukan barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. Konsumsi lemak konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk., melakukan studi (di prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun. Radiasi Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah puberitas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.  Riwayat keluarga dan faktor genetik Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan ini pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen suseptibilitas kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun (Karten, 2003).

III.           PATOFISIOLOGI

 Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

a.       Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

b.      Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak  akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

 Stadium Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). Pada sistim TNM dinilai tiga faktor utama yaitu:

1.      "T" yaitu Tumor size atau ukuran tumor .

2.      "N" yaitu Node atau kelenjar getah bening regional.

3.      "M" yaitu metasasis atau penyebaran jauh.

 Ketiga faktor T,N,M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi , juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA) . Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

a. T (Tumor size), ukuran tumor :

1. T 0 : tidak ditemukan tumor primer

2. T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

3. T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

4. T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm

5. T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau             dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama.

b.       N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) :

1.       N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla

2. N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
3. N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
4. N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum.

c.       M (Metastasis) , penyebaran jauh :

1.       M x : metastasis jauh belum dapat dinilai

2. M 0 : tidak terdapat metastasis jauh
3. M 1 : terdapat metastasis jauh.

 Setelah masing-masing faktor T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

a.       Stadium 0 : T0 N0 M0

2. Stadium 1 : T1 N0 M0
3. Stadium II A : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0
4. Stadium II B : T2 N1 M0 / T3 N0 M0
5. Stadium III A : T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0
6. Stadium III B : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0
7. Stadium III C : Tiap T N3 M0
8. Stadium IV : Tiap T-Tiap N -M1

(Bosmen, at al., 1999).

IV.           MANISFESTASI KLINIS

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa :

a.        Benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

b.      Erosi atau eksema puting susu Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah.

c.       Pendarahan pada puting susu.

d.      Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang.

e.       Timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.

 (Handoyo, 2005)

 Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

1.      Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara).

2.      Adanya nodul satelit pada kulit payudara.

3.      Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa.

4.      Terdapat model parasternal.

5.      Terdapat nodul supraklavikula.

6.      Adanya edema lengan.

7.      Adanya metastase jauh.

8.      Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

 Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi (Handoyo, 2005).

    V.  PEMERIKSAAN PENUNJANG       

a. Pencitraan untuk payudara.

b. Pemeriksaan mamografik harus dilakukan pada tiap kelainan palpable atau yang dicurigai di payudara. Ini bukan hanya untuk menilai payudara yang di curigai, tetapi untuk mengesampingkan karsinoma payudara kontra-lateral. Penting bahwa radiodiagnostikus mendapat permintaan yang terarah dengan disebutkan hasil-hasil yang didapat secara klinik (Handoyo, 2005).

VI.           DIAGNOSIS

a.Pemeriksaan Fisik

Kira-kira 80% tumor  payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Terutama pada wanita di atas 45 tahun disarankan untuk pada pemeriksaan fisik dikerjakan palpasi jaringan payudara dan memberi intruksi untuk pemeriksaan payudara sendiri. Melalui pusat kanker dan de Nederlandse Cancer Bestrijding dapat di peroleh folder umum utuk pemeriksaan payudara sendiri yang memuat petunjuk yang berguna. Pemeriksaan kedua payudara penting untuk dilakukan dengan sangat teliti dan sangat besar manfaatnya.

a.Inspeksi dan palpasi

Penderita dalam posisi duduk diminta menunjukkan tempat kelainan, jika ia sendiri telah menemukannya. Harus waspada terhadap kelainan kulit atau penarikan ke dalam (pengerutan) papila atau kulit. Dari tiap tumor yang di raba harus di tentukan ukurannya (dalam sentimeter), bentuknya, konsistensi kalau ada fiksasi pada kulit atau lapisan dibawahnya.Sesudah itu di periksa ketiak dan kelenjar Supraklavikular (Montano, 1990).

Pengobatan yang paling lazim adalah dengan pembedahan dan jika perlu dilanjutkan dengan kemoterapi maupun radiasi (Bosmen dkk., 1999).

VII.       PROGNOSIS

Pada permulaan terutama ditemukan pertumbuhan intraluminal, tanpa infiltrasi. Stadium ini disebut karsinoma in situ. Mengenani lamanya transformasi maligna tidak banyak diketahui. Kanker payudara sendiri mempunya fraksi pertumbuhanrendah ( sel dalam siklus replikasi) dengan waktu duplikasi rata-rata 200 hari, maka suatu tumor akan membutuhkan 20 tahun untuk menjadi palpable (diameter 1-2 cm). Meskipun kecepatan pertumbuhan kebanyakan tidak konstan dan juga tidak logaritmik, kalkulasi ini berimplikasi bahkan pada pertumbuhan yang amat cepat (waktu duplikasi 20 hari) paling sedikit waktu latensi preklinis adalah  2 tahun. Pertumbuhan infiltrative local adalah akibat bertambahnya sel-sel tumor dalam jaringan kelenjar payudara, yang di dalamnya terjadi pertumbuhan neoplastik itu. Tumor yang tumbuh bervariasi dalam bentuk dan struktur internnya, yang disamping secara patologik juga mamografik dapat dikenal. Pertumbuhan infiltrative terjadi sepanjang tabung-tabung kelenjar, tali temali jaringan ikat dan jaringan lemak dalam payudara yang hanya member sedikit tahanan. Sel-sel tumor dapat menembus pembuluh limfe dan darah dengan cara yang sama seperti sel darah putih. Dengan cara ini kadang-kadang sebelum tumor bisa dideteksi sudah didapatkan metastasis dini.

Pada limfedema yang telah lanjut dari payudara (lebih dari sepertiga) kemungkinan  adanya sel-sel tumor sesudah pembedahan yang sangat besar. Ini juga berlaku jika karena pertumbuhan local yang kuat dan infiltrasi kulit terjadi tumor satelit, kadang-kadang bahkan dengan ulcerasi. Penderita dengan mastitis karsinomatosa, fenomena yang langka (1,5 % dari semua penderita), kebanyakan mempunyai prognosis infaust dalam jangka pendek. Tetapi pada sebagian besar penderita dapat dilakukan terapi yang bertujuan kuratif (Karten, 2003) .

Kaum pria juga dapat terserang kanker payudara, walaupun kemungkinannya lebih kecil dari 1 di antara 1000. Gejala kanker ini sering tidak dirasakan penderita dengan jelas (Bosmen dkk.,1999).

VIII.     PENATA LAKSANAAN

Pengobatan Kanker Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit, yaitu mastektomi. Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi, yaitu:

a.        Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.

b.      Total Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.

c.       Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara. Penyinaran/radiasi, yang dimaksud radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

(Karten, 2003)

DAFTAR PUSTAKA

Montano DE, Manders DB, Philips WR. 1990. Cancer of survey instrument. Berlin.

Singh J.,Devi L.: Avoidable factors of maternal mortality Asian medical Journal 22:44-52,2002

Klein M.L.,Karten J.: Maternal deaths : Cancer take a part of our live.A.J.O.G.110 : 298-302,2003

Van de Velde C.J.H., Bosman F.T., Wagener D.J.Th., 1999, Onkologi Kedokteran, Panitia Kanker RSUP dr. Sardjito,Yogyakarta. Hlm,467-492

Handoyo. 2005. Pengetahuan Mengenai Kanker. Bina Pustaka. Bandung