Plasenta Previa

BAB II

PLASENTA PREVIA

2.1 Definisi

Placenta Previa adalah placenta dengan implantasi di sekitar segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.^{( 1 )}

Placenta Previa adalah keadaan dimana placenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir ( ostium uteri internal ).^{( 2 )}

Placenta  Previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.^{( 3 )}

Placenta Previa adalah placenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.^{( 4 )}

Placenta Previa adalah tertanamnya bagian placenta dalam segmen bawah uterus.^{( 5 )}

Placenta Previa adalah placenta yang implantasinya tidak normal, yaitu rendah sekali sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.^{( 6 )}

           

2.2 Klasifikasi

Menurut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4 – 5 cm :

1.      Placenta Previa sentralis ( totalis ), bila pada pembukaan 4 – 5 cm teraba placenta menutupi seluruh ostium.

2.      Placenta Previa lateralis , bila pada pembukaan 4 – 5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh placenta, dibagi menjadi 2 :

a. Placenta Previa lateralis posterior : bila sebagian menutupi ostium bagian belakang.

b. Plasenta Previa lateralis anterior : bila menutupi ostium bagian depan.

3.      Placenta Previa marginalis, bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi placenta.^{( 2 )}

Menurut Browne :

1. Tingkat I : Lateral Placenta Previa, yaitu pinggir bawah placenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.
2. Tingkat II : Marginal Placenta Previa, yaitu placenta mencapai pinggiran pembukaan.
3. Tingkat III : Complete Placenta Previa, yaitu placenta menutupi ostium waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap.
4. Tingkat IV : Central Placenta Previa, yaitu placenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.^{( 2 )}

2.3 Patofisiologi

            Placenta Previa adalah implantasi placenta pada segmen bawah rahim sehingga menutupi kanalis servikalis dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan. Implantasi placenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan :

1. Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi.
2. Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan placenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin.
3. Vili korealis pada korion leave yang persisten.

Faktor – faktor yang dapat meningkatkan kejadian Plasenta Previa :

1. Umur penderita

Ø  Umur muda karena endometrium masih belum sempurna.

Ø  Umur di atas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur.

2. Paritas ; pada paritas yang tinggi, kejadian Placenta Previa makin besar karena endometrium belum sempat tumbuh.
3. Endometrium yang cacat

Ø  Bekas persalinan berulang dengan jarak pendek.

Ø  Bekas operasi, bekas kuratage, atau manual placenta

Ø  Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip.

Ø  Pada keadaan malnutrisi.^{( 1 )}

2.4 Etiologi

            Placenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jeias dapat diterangkan. Bahwa vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan placenta previa, tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa placenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas tinggi. Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke placenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar, placenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan-lahir.

Menurut Kloosterman (1973), frekuensi placenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan multipara yang berumur kurang dari 25 tahun.^{( 3 )}

2.5 Gejala Klinik dan Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa peme­riksaan:

1. Anamnesis

Ø  Gejala pertama yang membawa penderita ke dokter atau rumah sakit ialah­ perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (Trimester III).

Ø  Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent).

Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang ­- kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur; pagi hari tanpa di­sadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.

Sebab dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek karena (a) terbentukhya segmen bawah rahim; (b) terbu­kanya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan dalam berapa kain sarung, berapa gelas, dan adanya darah-darah beku (stolsel).

2. Inspeksi

Ø  Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam banyak, sedikit, darah beku, dan sebagainya.

Ø  Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat atau anemis.

3. Palpasi abdomen

Ø  Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Ø  Sering dijumpai kesalahan letak janin.

Ø  Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya ke­pala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul.

Ø  Bila cukup pengalaman (ahli ), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.

4. Pemeriksaan inspekulo

Dengan memakai spekulum secara hati - hati dilihat dari mana asal perda­rahan, apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks vagina, varises pecah, dan lain – lain.

5.      Pemeriksaan radio – isotop

Ø  Plasentografi jaringan lunak (soft tissue placentography) oleh Steven­son, 1934; yaitu membuat foto dengan sinar rontgen lemah untuk men­coba melokalisir plasenta. HasH foto dibaca oleh ahli radiologi yang berpengalaman.

Ø  Sitografi; mula-mula kandung kemih dikosongkan lalu dimasukkan 40 cc larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan ke arah pintu atas panggul, lalu dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1 cm, maka terdapat kemungkinan plasenta previa.

Ø  Plasentografi indirek; yaitu membuat foto seri lateral dan anteropos­terior yaitu ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri. Lalu foto dibaca oleh ahli radiologi berpengalaman dengan cara menghitung jarak antara kepala - simfisis dan kepala - promontorium.

Ø  Arteriografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam arteri femoralis. Karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka ia akan banyak menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan juga loka­sinya.

Ø  Amniografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam rongga amnion, lalu dibuat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong ( diluar janin ) dalam rongga rahim.

Ø  Radio - isotop plasentografi; dengan menyuntikkan zat radio aktif, biasanya RISA ( radioiodinated serum albumin ) secara intravena.

6.      Ultrasonografi

Penentuan lokasi secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin.

7.      Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam adalah senjata paling ampuh di bidang obstetrik untuk diagnosis plasenta previa.

Walaupun ampuh namun kita harus berhati – hati, karena bahayanya juga sangat besar.

1.      Bahaya pemeriksaan dalam  :

a.       Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat. Hal ini sangat berbahaya bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera.

b.      Terjadi infeksi.

c.       Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.

2.      Tehnik dan persiapan pemeriksaan dalam :

a.       Pasang infus dan persiapkan donor darah.

b.      Kalau bisa, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, dimana fasilitas operasi segera telah tersedia.

c.       Pemeriksaan dilakukan secara hati – hati dan secara lembut.

d.      Jangan langsung masuk ke kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks ( anterior dan posterior ) yang disebut uji forniks ( fornices test ).

e.       Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit – sedikit dan perlahan.

3.      Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum :

a.       Menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau sebab – sebab lain.

b.      Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil sikap dan tindakan yang tepat.

4.      Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum :

a.       Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc.

b.      Perdarahan yang sudah berulang – ulang ( recurrent )

c.    Perdarahan sekali, banyak, dan Hb di bawah 8 gr%, kecuali bila persediaan darah ada dan keadaan sosial – ekonomi penderita baik.

d.      His telah mulai dan janin sudah dapat hidup di luar rahim ( viable ).^{( 2 )}

2.6 komplikasi

1.      Prolaps tali pusat.

2.      Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan.

3.      Robekan – robekan jalan lahir karena tindakan.

4.      Perdarahan postpartum.

5.      Infeksi karena perdarahan yang banyak.

6.      Bayi prematur atau lahir mati. ^{( 2 )}

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1. Penanganan Pasif

Ø  Perhatian:

Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apa­pun, baik rektal apalagi vaginal (Eastman).

Ø  Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan belum cukup 17 minggu, atau berat badan janin dibawah 2500 gr, maka kehamilan dapat dipertahankan, istirahat dan pemberian obat - obatan seperti spasmolitika, progestin, atau pro­gesteron. Observasilah dengan teliti.

Ø  Sambil mengawasi, periksalah golongan darah dan siapkan donor transfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mung­kin supaya janin terhindar dari prematuritas.

Ø  Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil tersangka plasenta previa, rujuk segera ke rumah sakit dimana terdapat fasilitas operasi dan transfusi darah.

Ø  Bila kekurangan darah, berikanlah transfusi darah dan obat – obat penambah darah.

2.7.2 Cara persalinan

Faktor - faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah :   .           .

Ø  Jenis plasenta previa.

Ø  Perdarahan banyak atau sedikit tetapi berulang – ulang.

Ø  Keadaan umum ibu hamil.

Ø  Keadaan janin: hidup, gawat, atau meninggal.

Ø  Pembukaan jalan lahir.

Ø  Paritas atau jumlah anak hidup.

Ø  Fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan faktor – faktor diatas, ada dua pilihan persalinan, yaitu :

A. Persalinan pervaginam

Ø  Amniotomi

Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih un­tuk melancarkan persalinan pervaginam. Indikasi amniotomi pada plasen­ta previa:

1.      Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan.

2.      Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih.

3.      Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin yang sudah meninggal.

Keuntungan amniotomi adalah (a) bagian terbawah janin yang berfungsi sebagai tampon akan menekan plasenta yang berdarah dan perdarahan berkurang atau berhenti; (b) partus akan berlangsung lebih cepat; dan (c) bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regangan segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi plasenta yang lepas. Setelah ketuban dipecahkan berikan oksitosin drips 2,5 - 5 satuan dalam 500 cc dekstrosa 5%.

Bila upaya di atas belum berhasil, ada 2 cara lagi yang dapat dikerjakan terutama di daerah perifer di mana fasilitas operasi tidak ada dan penderita tidak mau dirujuk ke rumah sakit yang ada fasilitas operasinya.

Ø  Memasang cunam Willet Gausz

             Cara:

1.      Kulit kepala janin diklem dengan cunam Willet Gausz.

2.      Cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50 - 100 gr atau satu batu bata seperti katrol.

3.      Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi dengan teliti.

Ø  Versi Braxton-Hicks

Versi ini dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak sungsang atau letak kaki, menarik kaki keluar akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol dan diberi beban sebesar 50 – 100 gr ( satu batu bata ).

Ø  Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz.­

Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena bahaya perdarahan yang banyak. Menembus plasenta dilakukan pada plasenta previa sentraIis.

Ø  Metreurynter

Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tam­pon, cara ini sekarang tidak dipakai lagi.

B. Persalinan perabdominam, dengan seksio sesarea.

    Indikasi seksio sesarea pada plasenta previa:

Ø  Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal;  semua pla­senta previa lateralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara - cara yang ada.

Ø  Semoa plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara - cara yang ada.

Ø  Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada.

Ø  Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

2.7.3. Penanganan plasenta previa lateralis dan marginalis

Ø  Lakukan amniotomi.

Ø  Berikan oksitosin (pituitrin, pitosin, sintosinon) tiap setengah jam 2,5 satuan atau perinfus drips.

Ø  Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti dilakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton Hicks.

Ø  Bila semua ini belum berhasil untuk menghentikan perdarahan, bila janin masih hidup lakukan seksio sesarea.

Ø  Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta previa lateralis yang bagian besarnya menutupi ostium (grote lap), sering langsung dilakukan seksio sesarea, karena secara anatomis dengan cara di atas perdarahan agak sukar dikontrol.

2.7.4. Penanganan plasenta previa sentralis (totalis)

Ø  Untuk menghindari perdarahan yang banyak maka pada plasenta previa sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang paling baik adalah seksio sesarea.

Ø  Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun untuk diketahui, pada janin mati, di daerah pedesaan dapat dilakukan penembusan plasenta, kemudian dilakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks untuk meiahirkan janin. ^{( 2 )}

2.8 Prognosis

Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kemataian ibu karena plasenta previa rendah sekali, atau tidak sama sekali Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur – angsur dapat diperbaiki. ^{( 3 )}

Karena dahulu penanganan relatif  bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8 – 10 % dan mortalitas janin 50 – 80 %.

Sekarang penanganan relatif  bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1 - 5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi , emboli udara, dan trauma karena tindak­an. Kematian perinatal juga turun menjadi 7 – 25 % terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan). ^{( 2 )}

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba, Ida Bagus Gde, Prof. dr. SpOG. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. EGC. Jakarta. 1998
2. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. EGC. Jakarta. 1998
3. Prawirihardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. YBP – SP. Jakarta. 2002
4. Saifuddin, Abdul Bari. Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. DEPKES RI. Jakarta. 2002
5. Taber, Ben – Zior, M. D. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. EGC. Jakarta. 1994
6. Tim Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD. Obstetri Fisiologi. Elemen. Bandung. 1983
7. http://www.yanmedik-depkes.net/statistik_rs_2007/seri3/narasi/15.doc.